La documentación sanitaria es el conjunto de registros que contienen información sobre la salud del paciente y la actividad asistencial. Su correcta gestión es fundamental para la continuidad de la atención, la investigación y la defensa legal. En el Servicio Canario de Salud, estos sistemas están integrados en plataformas informáticas que facilitan el acceso y la seguridad de los datos.

Documentación Clínica

Definición: Conjunto de documentos que registran datos relativos a la salud del paciente y a los actos asistenciales realizados.
Componentes principales: historia clínica, informes de consulta, pruebas diagnósticas, prescripciones, gráficas de constantes vitales, notas de enfermería.
Características: debe ser legible, completa, veraz, ordenada cronológicamente y accesible.
Responsabilidad: todos los profesionales sanitarios que intervienen en la atención son responsables de su cumplimentación.

Documentación No Clínica

Definición: Registros administrativos y de gestión relacionados con la actividad sanitaria.
Ejemplos: consentimiento informado, solicitudes de pruebas, derivaciones, autorizaciones, datos de facturación, registros de citas.
Importancia: garantiza la trazabilidad administrativa y el cumplimiento normativo.
Almacenamiento: generalmente en sistemas de gestión administrativa separados de la historia clínica electrónica.

Historia Clínica

Definición: Documento que integra toda la información sobre la salud del paciente a lo largo de su vida.
Contenido mínimo: datos personales, antecedentes, motivo de consulta, exploración física, diagnóstico, tratamiento, evolución.
Titularidad: pertenece al paciente; el profesional es custodio.
Acceso: derecho del paciente a consultar y obtener copia; profesionales sanitarios autorizados según necesidad clínica.

Sistemas de Información en Atención Primaria

Características: orientados a la atención continuada, preventiva y de seguimiento.
Funciones: registro de consultas, prescripción electrónica, solicitud de pruebas, derivaciones a especializada.
Integración: conexión con farmacias, laboratorios y especializada para garantizar continuidad.
Accesibilidad: disponibilidad 24 horas para profesionales autorizados.

Sistemas de Información en Atención Especializada

Características: enfocados en procesos diagnósticos y terapéuticos complejos.
Funciones: registro de ingresos, intervenciones quirúrgicas, pruebas de imagen, informes de alta.
Interoperabilidad: comunicación con Atención Primaria para seguimiento post-alta.
Documentación específica: consentimientos informados para procedimientos invasivos.

Seguridad y Confidencialidad

Normativa: cumplimiento de leyes de protección de datos y secreto profesional.
Acceso restringido: autenticación mediante credenciales personales e intransferibles.
Auditoría: registro de accesos para detectar usos indebidos.
Responsabilidad: cada profesional responde por el acceso y uso de datos bajo su identificación.