Test de Archivo y documentación sanitaria clínica y no clínica. Sistemas de información utilizados en Atención Primaria y Hospitalaria: Generalidades. Servicio de admisión y atención al usuario: funcionamiento. El consentimiento informado: concepto. — TCAE — SERMAS (Madrid)

La documentación sanitaria es el conjunto de registros que contienen información sobre la salud del paciente y la actividad asistencial. Su correcta gestión es fundamental para garantizar la continuidad de la atención, la calidad asistencial y el cumplimiento legal.

Archivo y Documentación Sanitaria

• Documentación clínica: registros que contienen datos de salud del paciente (historia clínica, informes, pruebas diagnósticas).
• Documentación no clínica: registros administrativos (consentimientos, autorizaciones, datos de facturación).
• Historia clínica: documento que integra toda la información sanitaria del paciente a lo largo de su vida.
• Conservación: mínimo 5 años desde el último acto asistencial (según normativa estatal); en pediatría, hasta la mayoría de edad más 5 años.
• Acceso: solo personal autorizado; el paciente tiene derecho a acceder a su documentación.

Sistemas de Información en Atención Primaria

• Historia clínica electrónica (HCE): registro informatizado de datos del paciente.
• Funciones principales: citas, prescripción electrónica, resultados de pruebas, seguimiento de patologías crónicas.
• Interoperabilidad: conexión entre centros de salud y hospitales para continuidad asistencial.
• Confidencialidad: protección de datos según RGPD y normativa sanitaria estatal.

Sistemas de Información en Atención Hospitalaria

• Sistema de información hospitalario (SIH): gestiona admisión, facturación, historias clínicas, farmacia.
• Integración de módulos: urgencias, quirófano, laboratorio, radiología, farmacia.
• Trazabilidad: registro de todos los actos asistenciales realizados.

Servicio de Admisión y Atención al Usuario

• Funciones: registro de pacientes, gestión de citas, información administrativa.
• Acogida: atención respetuosa, clara y en idioma comprensible.
• Gestión de quejas y sugerencias: canal formal para mejorar la calidad asistencial.
• Derechos del usuario: información sobre tratamientos, acceso a documentación, confidencialidad.

Consentimiento Informado

• Concepto: autorización voluntaria del paciente tras recibir información clara sobre procedimiento, riesgos y alternativas.
• Requisitos: capacidad del paciente, información comprensible, voluntariedad, ausencia de coerción.
• Excepciones: urgencias vitales, pacientes incapacitados (representante legal), situaciones de riesgo público.
• Documentación: debe constar por escrito y firmado por paciente y profesional.
• Revocabilidad: el paciente puede retirarlo en cualquier momento.
• Menores: consentimiento de tutores legales; mayores de 16 años pueden consentir en algunos casos (según normativa autonómica).